El estudio sobre los determinantes del acceso a los servicios de salud, se inscribe en el marco de estudios sobre la equidad y de las acciones de políticas económicas y de salud en el Perú, equidad en el sentido de acceso, identificando este término como utilización de los servicios de salud, y de las políticas económicas de salud, para determinar si las políticas que se aplican inciden en un mayor o menor acceso de la población a la respuesta organizada que tiene el Estado ante el problema de salud.

El objetivo del estudio ha sido identificar como las variables económicas, sociales, demográficas de la población y de accesibilidad de la población en su interacción con la oferta de servicios de salud determinan el acceso y no acceso a los servicios de salud en el Perú.

Desde el punto de vista metodológico, el estudio implicó dotar de un marco conceptual sólido delimitando los términos, acceso, accesibilidad, servicios de salud, utilización, determinantes y equidad, luego se trabajó a partir de la base datos de la Encuesta Nacional de Hogares 1998, trimestre II, del Instituto Nacional de Estadística e Informática, no sólo se utilizó la encuesta nacional referente a salud, sino que fueron complementadas con los módulos sobre temas demográficos, económicos y sociales.

La utilización de las estadísticas descriptivas y el modelo LOGIT tienen la fortaleza de identificar las variables (cuantitativas y cualitativas) que interactúan y definen el acceso o no a los servicios de salud en el Perú, la variable dependiente constituye el acceso, que para el estudio se ha comprendido el uso o utilización institucional de los servicios de salud disponibles. Asimismo el modelo desagregado por área de residencia de la población y región natural, permitió identificar características similares ante poblaciones heterogéneas.

Entre los principales hallazgos del estudio, se tiene que:

1. Se ha constatado que el 53,66% de la población declaró haber tenido un algún problema de salud (enfermedad o accidente), constituyéndose así en una demanda potencial trimestral por servicios de salud, que en términos absolutos significaron 13,278,471personas.

2. La población que manifestó tener algún problema de salud (enfermedad o accidente), fue aquella que tuvo menores ingresos, determinándose una relación inversa entre número de personas con problemas de salud e ingresos.

3. Del total de la población con algún problema de salud (enferma o accidentada) accedió a los servicios de salud un 51,5% y no accedió a los servicios de salud en un 48,5%.

4. La población con menores ingresos (que pertenece al primer decil y segundo decil de ingresos) es la que registra menor acceso institucional a los servicios de salud, 8,0% y 9,9% respectivamente, del total de la población que accedió a los servicios de salud; en el tercer decil y séptimo decil de ingreso, los porcentajes fueron de 10,0% en cada uno, en los deciles quinto, octavo y décimo, el acceso a los servicios de salud fue mayor, alcanzando cifras porcentuales de acceso de 10,7, 10,6% y 10,6% respectivamente del total de la población.

5. La población rural con menores ingresos es la que en mayor proporción no accede a los servicios de salud, el 38,0% del total de la población rural que no accedió a los servicios de salud pertenece al primer quintil de menor ingreso, seguido por el segundo quintil con 29,4%, y así sucesivamente el tercero, cuarto y quinto quintil respectivamente que participan con 17,6%, 9,6%, 5,3% del total de la población que no accede a los servicios de salud.

6. La población en las distintas áreas geográficas donde se examine, y desde distintos ángulos de sus condiciones de vida dan como resultado una muy variada y heterogénea participación en el acceso y no acceso a los servicios de salud en el Perú. Lo que nos lleva a plantear que existen factores estructurales y de comportamiento que determinan el acceso y no acceso a los servicios de salud, son variables estructurales aquellas ligadas al sistema de salud organizado en el país y las condiciones de vida de la población, y que además estas se manifiestan de modo heterogéneo según sea su área de residencia, región natural y nivel de urbanización en que viven. Son variables de comportamiento aquellas que definen según la percepción de las personas una actitud frente a la enfermedad, ligadas sobretodo al fuerte componente cultural.

7. En el modelo utilizado para establecer los determinantes del acceso a los servicios de salud en el país, los factores que mejor explican, manteniéndose el resto de factores ceteris paribus, son las variables estructurales, es decir las condiciones en las que vive la población, como son las Necesidades Básicas Insatisfechas NBI, que interactúan y presentan una relación inversa respecto del acceso a los servicios de salud, así se tiene los hogares con niños que no asisten a la escuela (NBI4), sin servicios higiénicos (NBI3) y en condiciones de hacinamiento (NBI2), se convierten en barreras del acceso a los servicios de salud. Otras dos variables explican de modo positivo el acceso a los servicios de salud en el Perú, el tiempo de llegada (la accesibilidad temporal) y el ingreso per cápita.

8. Estas variables estructurales en las condiciones de vida de la población se repiten en el área rural y área urbana, así como en las regiones naturales. También tienen importancia la accesibilidad temporal, el ingreso y la condición de pobreza.

9. Los determinantes del acceso a los servicios de salud en el Perú, examinados a nivel global y desagregado por área de residencia y regiones naturales, tienen características definidas como barreras y facilitadores, son barreras para el acceso la interacción que tienen las Necesidades Básicas Insatisfechas de la población, con las dificultades para acceder de tipo temporal (mayor tiempo de llegada al establecimiento de salud) o medio de transporte, mientras que son facilitadores del acceso a los servicios de salud el ingreso per cápita y el menor tiempo de llegada.

10. Respecto de las razones por las que no accedan a los servicios de salud, los modelos hallados son coincidentes con las razones esgrimidas por quienes no acceden a los servicios de salud dadas las condiciones estructurales, el 22,3% de la población que no accede indica que no lo hace porque no tiene dinero, es decir es pobre o pobre extremo, y ello se observa en los modelos utilizados pues siempre están interactuando dos ó más NBI como barreras al acceso en los modelos hallados, a ello se suman otras variables estructurales que constatan la falta de una oferta de servicios de salud, así la no existencia de consultas o medicinas, la falta de atención, la no existencia de servicios de salud o no haber personal calificado que arguyen el 6,4% de la población que no accedió a los servicios de salud..

11. Hay un alto porcentaje de la población de todas las áreas de residencia, regiones naturales, nivel de urbanización ingresos, sexo y nivel educativo que no acceden por razones culturales, pues indican que no les tratan bien, no confían en la medicina, no fue necesario, prefieren los métodos caseros, prefieren a los curanderos o tienen otra razón, esta población alcanza el 68,8% de la población que no accede a los servicios de salud en el Perú. Si desagregamos y sacamos de este conjunto de personas, puede ser que la población que no considera necesario ir a los establecimientos de salud (22,0% del total de esta población), tengan enfermedades leves o menores. Pero de todas maneras la población restante, es una población que tiene un comportamiento que debe ser inducido y formado para ser una demanda por servicios de salud.

12. En relación a aspectos conceptuales, es evidente que el aporte de un estudio por determinantes resulta de mayor validez que estudios de demanda a partir de maximización de utilidades y disponibilidad de pagos en el marco de elección del usuario; pues al abordarse el acceso y no acceso a los servicios

    de salud desarrolla un análisis de orden general y particular por zonas, definiendo variables más relevantes y por tanto políticas de salud más relevantes.

13. De otro modo, al no existir estudios para el Perú sobre determinantes del acceso a un servicio de salud con utilización de encuestas de hogares, este trabajo de por sí es ya un avance en el desarrollo de la teoría de la equidad en salud y del aporte de las Encuestas de Hogares en el desarrollo de políticas de salud.

14. Al presentarse factores determinantes de orden estructural por el lado de las condiciones de vida de la población y de la estructura y organización de la oferta sanitaria, es importante mencionar las políticas sociales pendientes a integrar, la población, mejorar niveles de empleo y las condiciones de vida, ello obviamente supera los alcances del presente estudio, pero en lo que concierne a las variables referidas a la oferta hospitalaria ello debe llevar a establecer una política acorde a las necesidades de la población con mayor riesgo según área de residencia (principalmente en el área rural) y en la región sierra.

15. La política de oferta de servicios debe estar focalizada y ser itinerante, desarrollando una política que los establecimientos deben llegar a la población y no al revés, ello para enfermedades medias o complejas.

16. La política de oferta de servicios de salud debe también implicar la creación del médico de cabecera, a cuyo cargo deberá estar un número definido de hogares, de modo que se presente una mayor integración entre el médico y el hogar, generaría un flujo de información y educación y sobre todo iría eliminando las barreras de acceso y accesibilidad que limitan la atención de la salud a un buen número de peruanos.

17. Serán importantes las políticas de aseguramiento deberán significar la limitación de las barreras económicas y sociales, la integración con el sector educación, la regulación de la actuación de las farmacias.