El análisis de los determinantes del acceso a los servicios de salud a partir de variables de orden demográfico, social, económico, sociocultural, educativo y de accesibilidad en el Perú, ha demostrado que:

1. Se ha constatado que de la población total del Perú, en el período de encuesta 1998, segundo trimestre, el 53,66% declaró haber tenido un algún problema de salud (enfermedad o accidente), constituyéndose así en una demanda potencial trimestral por servicios de salud, que en términos absolutos significaron 13,278,471personas. Declararon no haber tenido enfermedad o accidente, el 46,64 % del total de la población, es decir 11,467,095peruanos

2. En términos de ingreso, y estableciendo un rango de ingresos promedio de 130.40 nuevos soles de 1998, encontramos que la población que más manifestó tener algún problema de salud (enfermedad o accidente) fue aquella que tuvo menores ingresos, existiendo una relación inversa entre número de personas con problemas de salud e ingresos.

3. En términos educativos, del total de la población que manifestó tener algún problema de salud (enfermedad o accidente), visto por el nivel de estudios, encontramos que la población con educación primaria es la que más manifestó haber tenido algún problema de salud, participando con un 36,4% del total, seguido por los que tienen educación secundaria con un 26,5% y de los que no tienen nivel de estudios con un 12,4% del total.

4. La población de la Sierra Centro es la que más tuvo problemas de salud (accidente o enfermedad), participando con un 19,3 % del total de esta población que reportó enfermedad o accidente, seguido por la población de la Selva que participa con un 17,9 % del total y luego Lima Metropolitana que alcanza a ser el 15,8 del total de esta población.

5. Del total de la población con algún problema de salud (enferma o accidentada) accedió a los servicios de salud un 51,5% y no accedió a los servicios de salud en un 48,5%. Se ha considerado como acceso a la utilización de los servicios de salud institucional que hace la población, no se considera como acceso a la automedicación, el acudir a la farmacia, asistir al curandero, brujo o comadrona. Estas cifras demuestran la gran limitación que tiene la población para acceder a los servicios de salud y la necesidad de examinar los determinantes del no acceso a los servicios de salud.

6. La población con menores ingresos (que pertenece al primer decil y segundo decil de ingresos) es la que registra menor acceso institucional a los servicios de salud, 8,0% y 9,9% del total de la población que accedió a los servicios de salud; en el tercer decil y séptimo decil de ingreso, los porcentajes fueron de 10,0% en cada uno, en los deciles quinto, octavo y décimo, el acceso a los servicios de salud fue mayor, alcanzando cifras porcentuales de acceso de 10,7, 10,6% y 10,6% del total de la población.

7. La población rural con menores ingresos es la que en mayor proporción no accede a los servicios de salud, el 38,0% del total de la población rural que no accedió a los servicios de salud pertenece al primer quintil de menor ingreso, seguido por el segundo quintil con 29,4%, y así sucesivamente el tercero, cuarto y quinto quintil que participan con 17,6%, 9,6%, 5,3% del total de la población que no accede a los servicios de salud.

8. En el área urbana, en general se muestra una relación positiva entre no acceso e ingresos, visto desde la participación porcentual de la población urbana que no accedió a los servicios de salud, configurando un proceso distinto que en el área rural, esta característica de la población urbana indica que del primer quintil no accede a los servicios de salud el 5,3% del total de la población que no accede, mientras que del último quintil no accedieron a los servicios de salud un 28,2% del total de esta población que no accedió.

9. La población en las distintas áreas geográficas donde se examine, y desde distintos ángulos de sus condiciones de vida dan como resultado una muy variada y heterogénea participación en el acceso y no acceso a los servicios de salud en el Perú. Lo que nos lleva a plantear que existen factores estructurales y de comportamiento que determinan el acceso y no acceso a los servicios de salud, son variables estructurales aquellas ligadas al sistema de salud organizado en el país y las condiciones de vida de la población, y que además estas se manifiestan de modo heterogéneo según sea su área de residencia, región natural y nivel de urbanización en que viven. Son variables de comportamiento aquellas que definen según la percepción de las personas una actitud frente a la enfermedad, ligadas sobretodo a el fuerte componente cultural.

10. En el modelo hallado para establecer los determinantes del acceso a los servicios de salud en el país, los factores que mejor explican, manteniéndose el resto de factores constantes, son las variables estructurales, es decir las condiciones en las que vive la población, como son las NBI, que interactúan y presentan una relación inversa respecto del acceso a los servicios de salud, así tenemos los hogares con niños que no asisten a la escuela (NBI4), sin servicios higiénicos (NBI3) y en condiciones de hacinamiento (NBI2), se convierten en barreras del acceso a los servicios de salud.

11. Otras dos variables explican de modo positivo el acceso a los servicios de salud en el Perú, el tiempo de llegada (la accesibilidad temporal) y el ingreso per cápita, es decir el hecho de que la población tenga mayor accesibilidad a los servicios de salud, definirá una mayor propensión de acceso a los servicios de salud, lo mismo sucede con el ingreso, si la población mejora sus ingresos existe la posibilidad de que mejore el acceso a los servicios de salud.

12. Estas variables estructurales en las condiciones de vida de la población se repiten en el área rural y área urbana, así como en las regiones naturales. También tienen importancia la accesibilidad temporal, el ingreso y la condición de pobreza.

13. En el área rural del Perú, manteniéndose el resto de variables explicativas constantes, es el tiempo de llegada (la accesibilidad temporal) el principal determinante, existirá mayor posibilidad de que la población acceda a los servicios de salud cuando cambie hacia un menor tiempo de llegada al establecimiento de salud.

14. En el área rural, son barreras e interactúan entre sí, en este orden: los hogares con niños que no van a la Escuela, sin servicios higiénicos y en hacinamiento. Es decir que interactúan de modo que al existir cambios en la población la relación con el acceso es inversa, si se incrementa la población con estas NBI, habrá más propensión a no acceder a los servicios de salud en el área rural.

15. En el área urbana se presentan como determinantes dos tipos de factores estructurales, los que pertenecen a la población y los que definen la accesibilidad (presencia de establecimientos a los servicios de salud). Las variables más explicativas del modelo son las NBI que en su interacción define una relación inversa con el acceso a los servicios de salud, es decir cuando mayores necesidades básicas insatisfechas de hacinamiento y la no existencia de servicios higiénicos en las viviendas de los hogares implicarán menor propensión a acceder a los servicios de salud.

16. En el área urbana se presenta como factor positivo del acceso el ingreso per cápita mensual, es decir cuando mayor sea el ingreso de la población habrá mayor posibilidad de que la población acceda a los servicios de salud.

17. Es evidente que las condiciones de accesibilidad marcan diferencia entre la población urbana y la población rural, además que la acción de las políticas de salud están mejor desarrolladas para la población que para la población urbana, no sólo en el subsidio de la atención de la salud, sino que la implementación de establecimientos de salud define su fácil accesibilidad.

18. Cuando analizamos los determinantes del acceso a los servicios de salud por región natural, encontramos que en Lima Metropolitana las variables que más explican el acceso a los servicios de salud (permaneciendo todo los demás constante) son las necesidades básicas insatisfechas 2, y 3, y la accesibilidad vista por el medio de transporte publico y taxi.

19. En la interacción de las NBI, estarían explicando una relación adversa ante la presencia de estas NBI, mientras que las variables de accesibilidad estarían contrarrestando esta propensión.

20. La complejidad de Lima hace también que existan otros factores negativos para el acceso, como son el tiempo de llegada y la pobreza extrema, es decir cuanto más demora la llegada al establecimiento de salud menor posibilidad de acceso a los servicios de salud existen, de otra manera cuando la población sea más pobre ( no extremo) en Lima Metropolitana habrá más posibilidad de que esta población no acceda a los servicios de salud.

21. En el Resto de la Costa del Perú, encontramos que la relación con todas las variables es inversa respecto del acceso, es decir todas las variables halladas que interactúan conllevan a convertirse en barreras para el acceso a los servicios de salud, siendo las variables que más aportan son las necesidades básicas insatisfechas: hacinamiento, hogares sin servicios higiénicos, el medio de transporte público y taxi.

22. Es decir que al interactuar las variables estructurales como son las NBI en los hogares con los medios utilizados para acudir a los establecimientos de salud en el Resto de la Costa del Perú, estarían imposibilitando el acceso a los servicios de salud.

23. El modelo encontrado para explicar los determinantes del acceso a los servicios de salud en la sierra del Perú, está indicando que las variables más explicativas son las NBI y el medio de transporte, todas ellas como barreras al acceso, es decir que al interactuar explicarán un cambio en el acceso pero en relación inversa a los cambios efectuados en las variables.

24. Son variables con relación positiva la afiliación a un seguro de salud y el tiempo de llegada.

25. En la selva también encontramos que las variables más explicativas como barreras del acceso a los servicios de salud son Las necesidades básicas insatisfechas 3 y 4, la condición de actividad del Jefe de familia , y la pobreza extrema.

26. Son determinantes con relación positiva respecto del acceso, la pobreza extrema, y en menor medida el tiempo de llegada y el ingreso per cápita mensual. Esta característica de que la población en condición de pobreza extrema acceda se explicaría por los programas que tiene el gobierno en esta región.

27. Entonces y como se puede observar los determinantes del acceso a los servicios de salud en el Perú, examinados a nivel global y desagregado por área de residencia y regiones naturales, tienen características definidas como barreras y facilitadores, son barreras para el acceso la interacción que tienen las Necesidades Básicas Insatisfechas de la población, con las dificultades para acceder de tipo temporal (mayor tiempo de llegada al establecimiento de salud) o medio de transporte, mientras que son facilitadores del acceso a los servicios de salud el ingreso per cápita y el menor tiempo de llegada.

28. Al no incluir los modelos aplicados las variables estructurales y de comportamiento de la población ante la enfermedad o accidente, dadas estas por las razones por las que no acceden a los servicios de salud, es importante manifestar que los modelos hallados son coincidentes con las razones esgrimidas por quienes no acceden a los servicios de salud dadas las condiciones estructurales, el 22,3% de la población que no accede indica que no lo hace porque no tiene dinero, es decir es pobre o pobre extremo, y ello se observa en los modelos hallados pues siempre están interactuando dos ó más NBI como barreras al acceso en los modelos hallados, a ello se suman otras variables estructurales que constatan la falta de una oferta de servicios de salud, así la no existencia de consultas o medicinas, la falta de atención, la no existencia de servicios de salud o no haber personal calificado que arguyen el 6,4% de la población que no accedió a los servicios de salud..

29. Hay un alto porcentaje de la población de todas las áreas de residencia, regiones naturales, nivel de urbanización ingresos, sexo y nivel educativo que no acceden por razones culturales, pues indican que no les tratan bien, no confían en la medicina, no fue necesario, prefieren los métodos caseros, prefieren a los curanderos o tienen otra razón, esta población alcanza el 68,8% de la población que no accede a los serviiicos de salud en el Perú. Si desagregamos y sacamos de este conjunto de personas, puede ser que la población que no considera necesario ir a los establecimientos de salud (22,0% del total de esta población), tenga enfermedades leves o menores. Pero de todas maneras la población restante, es una población que tiene un comportamiento que debe ser inducido y formado para ser una demanda por servicios de salud.

30. El problema de las variables estructurales se agrava cuando se examinan los datos para el área rural, el 52,3% de la población que manifestó como razón de no acceso a los servicios de salud la ausencia de consulta y medicinas, era del área rural, el 82,9% de los manifestaron que había falta de atención eran del área rural, el 53,7% de la población que manifestó como razón de no acceso la falta de dinero para acceder a los establecimientos de salud pertenecía al área rural, el 91,1% de la población que manifestó como razón de no acceder a los servicios de salud la no existencia de servicios de salud era del área rural; asimismo la población rural es mayor en las razones de la no existencia de personal calificado (86,4%), prefiere los métodos caseros (64,0%) y prefiere los curanderos (95,3); mientras que la población urbana es mayoritaria en las razones esgrimidas: no le tratan bien (57,9%), no fue necesario (73,1%), no confía en la medicina (53,0%).

31. Por región natural y razones de la población para el no acceso a los servicios de salud, encontramos los más resaltante, el 43% de los indicaron que no había medicina, el 59,4% de los manifestaron que falto atención, el 48,6 % de la población que respondió que no tenía dinero, el 70,0% de los que manifestaron que no existía servicios de salud, el 79,3% de los indicaron que no les tratan bien, el 70,4% de los que manifestaron que no había personal calificado, el 56,3% de los no confían en la medicina, el 57,8% de los que prefirieron los métodos caseros y el 90,5% de los que prefirieron a los curanderos eran pobladores de la Sierra.

32. Entre las razones más resaltantes que indicaron en Lima Metropolitana, están el no tener dinero (15,5 del total de la población que manifestó esta razón), el pensar que no fue necesario (30,6% del total de los que indicaron esta razón), el no confiar en la medicina (el 29,2% de los que señalaron esta razón), y el preferir los métodos caseros (15,0% del total de esta población que indicó esta razón).

33. Finalmente al analizar y encontrar modelos por dominio se explica de mejor modo las particularidades de cada zona y ello implicará políticas de salud distintas ante poblaciones distintas.

34. En relación a aspectos conceptuales, es evidente que el aporte de un estudio por determinantes resulta de mayor validez que estudios de demanda a partir de maximización de utilidades y disponibilidad de pagos en el marco de elección del usuario; pues al abordarse el acceso y no acceso a los servicios de salud desarrolla un análisis de orden general y particular por zonas, definiendo variables más relevantes y por tanto políticas de salud más relevantes.

35. Respecto a otro estudio de equidad en la atención de salud Perú 1997, es evidente que la propuesta metodológica y la, concepción del trabajo respecto del presente, es distinto, la utilización de la TMI como una variable importante y la percepción sobre su salud de la población, implica encontrar otro tipo de respuestas, pues la percepción está en función de los ingresos, nivel de educación, estrato poblacional y accesibilidad a otros servicios, lo cual evidentemente orienta la información hacia ciertos sectores poblacionales. Una recomendación en este aspecto sería que se incluya en la ENAHO en el módulo de Salud, la percepción de la salud a través de encontrar indicadores trazadores y en ese mismo orden encontrar respuestas de satisfacción de los servicios de salud

36. De otro modo, al no existir estudios para el Perú sobre determinantes del acceso a un servicio de salud con utilización de encuestas de hogares, este trabajo de por sí es ya un avance en el desarrollo de la teoría de la equidad en salud y del aporte de las Encuestas de Hogares en el desarrollo de políticas de salud.