5.1 EQUIDAD EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PERU

ANALISIS DE LAS CARACTERISTICAS DE LA POBLACION QUE ACCEDE Y NO ACCEDE A LOS SERVICIOS DE SALUD

Primero, al analizar los resultados de las características de la población que reporta enfermedad o accidente, encontramos que la población que más problemas de salud tiene es la población de menores ingresos, en una relación inversa respecto del ingreso.

La población de la Sierra la que más reporta enfermedad o accidente dentro del primer quintil de ingreso, esta participación en el reporte de enfermedad cambia conforme el ingreso va aumentando. Una tendencia distinta va teniendo la participación de la población de Lima Metropolitana que conforme aumenta el ingreso, su participación en el reporte de enfermedad se incrementa. Estas dos tendencia se ven reforzadas por un análisis respecto de los que sucede en la participación del reporte de enfermedad en el área rural y en el área urbana, pues encontramos que conforme aumenta el ingreso disminuye la participación de la población rural en el porcentaje de reporte de enfermedad o accidente y conforme aumenta el ingreso aumenta el reporte de enfermedad o accidente en la población urbana.

Ello explicaría la precariedad de la salud de menores ingresos y la percepción de la enfermedad en la población de mayores ingresos y principalmente del área urbana (que es donde más se ubica la población de mayores ingresos), que tienen mayor información acerca de las enfermedades. Ello se ve corroborado por el análisis del nivel educativo de la población, la población rural que en 59,9% del total reportado no tiene nivel educativo y que conforme aumenta el nivel educativo disminuye el reporte de enfermedad o accidente, o lo que ocurre en las ciudades capitales, cuanto más el nivel educativo mayor es el reporte de la enfermedad o accidente.

La población vista y analizada por sus condiciones de vida a partir de las Necesidades Básicas Insatisfechas tiene similar característica que la población analizada por ingreso, es decir quienes reportan más la enfermedad en el área rural son los que tienen 2 ó más NBI y quienes más reportan enfermedad o accidente en el área urbana son los que no tienen ninguna NBI.

La población que más reportó enfermedad o accidente es la población urbana (65,1%), las Ciudades Capitales reportan más problemas de salud (enfermedad o accidente), en la Sierra y la población que fluctúa entre 15 y 49 años es la que más reportan enfermedad o accidente, y que el reporte es finalmente independiente del sexo pues ambos participan de modo similar.

Respecto del acceso a los servicios de salud, podemos afirmar que en el Perú, es un problema grave que se debe resolver en más breve plazo, pues el hecho que sólo el 51,5% de la población que reportó enfermedad o accidente acceda da los servicios de salud institucional, implica gran inequidad y urgentes medidas que refuercen la demanda por servicios de salud institucional, pues el 48,5% que no accede a un servicio institucional implica no sólo que acuden a una "atención" alternativa como son las farmacias y boticas, y curanderos, o simplemente no buscan atención, refleja serias limitaciones en la estructura y organización de la prestación de servicios de salud, y serios problemas estructurales y de comportamiento que tiene la población al tener un problema de salud.

Así el hecho de que en 1998, hubieran 3,545,351 personas que reportaron enfermedad o accidente que se auto recetaron, repitió la receta anterior o acudió a la farmacia o botica, si a ello sumamos a la población que acude al curandero o comadrona o huesero, significa entonces que se trata de un comportamiento que debe ser evaluado y encontrarse las mejores alternativas para que la calidad en el servicio no disminuya y sobretodo que los recursos que se utilicen no sean un sobrecosto para el gasto global de la sociedad en salud.

Por otra parte, las características de la población que accede a los servicios de salud, por el acceso institucional, encontramos una relación directa con el ingreso, es decir que a mayor ingreso mayor acceso y a menor ingreso menor acceso a los servicios de salud, el 8,0% de la población que accedió a los servicios de salud pertenecía al primer decil de ingresos y el 10,6% de la población que accedió a los servicios de salud perteneció al décimo decil de ingresos.

Esta relación se hace más evidente cuando incluimos en el análisis el acceso no institucional (de auto receta y atención en farmacia), así la población del primer decil de ingreso que accedió fue el 7,5% del total de la población con acceso y la población del mayor decil de ingreso accedió en un mayor porcentaje, el 11,5% del total de la población que accedió a la "consulta" institucional y no institucional.

Cuando analizamos el no acceso a los servicios de salud institucionales, encontramos que la población de bajos ingresos no acceden en menor proporción de lo que tienen mayores ingresos, pero que a partir del cuarto decil hay una tendencia decreciente en el no acceso, es decir a mayor ingreso en la población menos es la proporción de la población que no accede. Ello se ve más claramente cuando se incluye el acceso no institucional (auto receta y atención en farmacia o botica), el 18,8% de la población que no accede pertenece al primer decil y el 4,6% de la población que no accede pertenece al último decil (de mayor ingreso).

Esto estaría indicando que estamos frente a lo que manifestamos antes, un no acceso estructural que se combina con un no acceso de comportamiento, ello se hace evidente cuando la población rural de menores ingresos (pobres extremos) en un 38,0% del total de la población rural que no accede a los servicios de salud, es decir estamos frente a un problema estructural. Mientras que en la población urbana se configura una relación distinta, la población de mayor ingreso no accede en una mayor proporción 28,2% del total de la población urbana que no accede a los servicios de salud, este entonces lo calificamos como un problema de comportamiento o actitud..

Analizado el acceso y no acceso a los servicios de salud por región natural, en el Resto Costa el acceso y no acceso menor está ligado a la población de muy bajos ingreso y muy altos ingresos, pero destaca que el 56.6% de esta población del Resto Costa no accedió a los servicios de salud , y el 43,4% de la población que accedió a los servicios de salud.

Por regiones naturales y según nivel de estudios, la población que en su mayoría accedió a los servicios de salud en las zonas rurales tenía primaria, lo mismo ocurrió cuando se examinaba las regiones del Resto Costa, Sierra y Selva, pero en las zonas urbanas y en Lima Metropolitana el acceso tenía mayores porcentajes de educación secundaria,, lo cual está indicando lo heterogéneo de nuestra población y según sus características la necesidad de un análisis más desagregado posible.

Si analizamos la población que accede y no accede en total, encontramos que la distribución porcentual en el área urbana y rural similares, y es que casi la mitad de la población no accede a los servicios de salud y por tanto las proporciones respecto del total son parecidas, por ello mientras que el 30,9% del total de la población que reportó enfermedad o accidente que vivía en la urbe no accedió a los servicios de salud y el 33,6% del total sí accedió, estas porcentajes hacen una suma de 64,5% de la población urbana con problemas de salud, que a su vez explica el mayor porcentaje de problemas de salud en la parte urbana.

Respecto del total de la población con problemas de salud, la población de la sierra es la que más reportó enfermedad o accidente, 35,7% del total de la población con problemas de salud, seguido por Lima Metropolitana con 27,77% del total de la población con problemas de salud, entre ambos suman un porcentaje de 63,4% del total de la población enferma o accidentada, es decir la población que más problemas de salud reporta está en la Sierra y en Lima Metropolitana, y que si lo ligamos con el párrafo anterior encontramos que la población además es urbana.

Más aun si analizamos el nivel de urbanización de la población que reportó enfermedad o accidente, encontramos que el 48,2% de esta población vivía en las Ciudades Capitales y el 24% en el Área Rural, confirmando entonces la supremacía de la urbe, la sierra y Lima Metropolitana donde se incluyen las ciudades capitales las que más reportan enfermedad o accidente. Aquí consideramos que se trata de un problema de percepción e información,, además que es compatible con la proporción de la población que vive en la ciudad y en el campo.

Por ello es que acceden más de los que no acceden, así ocurre con los del área urbana, accedieron el 33,6% y no accedieron el 30,9%, los de la Sierra accedieron el 18,3% y no el 17,4%, en Lima Metropolitana la diferencia es mayor, accedieron el 16,2% y no el 11,5%, en las ciudades capitales accedieron 25,7% y no accedieron el 22,5%, caso contrario ocurrió en los Centros Poblados, con más de 2000 habitantes accedieron 4,4% del total de la población enferma o accidentada y no accedieron el 5,2%, en los Centros Poblados de 500 a 2000 habitantes, accedieron 4,7% del total de la población con problemas de alud y no accedieron el 6,6%, es decir la población con mayores problemas de acceso a los servicios de salud en términos cuantitativos, son los que viven en los Centros Poblados, pues el mayor número de personas que reportan enfermedad o accidente no lograron acceder a los servicios de salud.

Analizados el acceso y no acceso a los servicios de salud por sexo encontramos que indiferentemente del sexo, la población del área rural y del área urbana accede en un porcentaje ligeramente mayor que el no acceso, donde se observan problemas de no acceso son en las regiones naturales y en el nivel de urbanización, en las regiones naturales principalmente en el Resto Costa donde los hombres que reportan enfermedad o accidente en su mayoría no accede a los servicios de salud y lo mismo ocurre con los hombres y mujeres de los Centros Poblados.

Asimismo la población rural en edad que fluctúa entre 50 y 64 años tiene más limitaciones en acceder a los servicios de salud.

En términos de accesibilidad temporal, notamos que la accesibilidad es mayor en el ámbito urbano, en la costa y en Lima Metropolitana principalmente, los de ingresos medios, los que no tienen NBI, y los que tienen una edad entre 15 a 49 años, esta población es la que llega respecto de los que acuden al establecimiento de salud en un tiempo menor a 30 minutos, es decir la accesibilidad temporal en esta población y en general de la mayoría de la población peruana es de fácil acceso.

Solamente la población de menores ingresos o con 2 ó más NBIs y del área rural tienen limitaciones en su accesibilidad dado el tiempo de menor de 30 minutos para llegar al establecimiento de salud, pues sus porcentajes de participación en el total de la población comparado con la población del párrafo anterior, encontramos una menor participación, sobre todo en el Area Rural, esto se explicaría por la lejanía entre el establecimiento y la vivienda de la población, también por que no en todos los pueblos existen establecimientos de salud lo cual supone un traslado necesario y allí ingresa el análisis de la accesibilidad geográfica, pero antes también manifestamos que la población con mayores porcentajes respecto del tiempo de llegada es aquella que tiene más limitaciones en sus condiciones de vida, así, cuando mayor es el tiempo de llegada la población del área rural, de la sierra, de menor ingreso o con 2 ó más NBI son los que participan más en los porcentajes del total de la población. Esta población que tiene que trasladarse entre 30 minutos y 4 horas, implica otro grave problema a resolver en el sector salud, pues se incorporan a lo mencionado,, el costo de oportunidad, si se trata de una enfermedad o accidente complejo, el costo de oportunidad es mayor y si el tiempo en trasladarse es mayor este costo es mucho mayor aún, incluso corre riesgo muchas veces la vida de la persona.

Este problema de accesibilidad no es sólo en el área rural, sino que existen problemas de accesibilidad también en la Sierra y en la Selva, aunque en el Resto Costa no es ajeno a este problema e incluso Lima Metropolitana, que participan en menores porcentajes, pero cuando se trata de un problema de salud el tiempo y la oportunidad de atención en muchos casos son vitales para tener mejor calidad de atención, menor uso de recursos y mayor calidad de vida.

Si examinamos la accesibilidad geográfica, visto desde la perspectiva del medio de transporte, encontramos que la población que accede a los servicios de salud en su mayoría accede a pie y utilizando los medios de transporte, es decir por sus propios medios, ello tanto en el área rural como en el área urbana, es evidente aquí la mayor parte de la población accede a los servicios de salud y no tiene problemas para llegar pues el 79,1% arriba o a pie o utiliza el transporte público; entonces es un problema el transporte al establecimiento de salud cuando se trata de acceder a los servicios de salud cuando se conjugan el tiempo con el medio de transporte, lo que significa que la población más expuesta a estas contingencias son los que vivían en el área rural y tenían bajos ingresos.

En cuanto al no acceso encontramos respuestas a esta diversidad y lo heterogéneo que son las características del acceso a los servicios de salud en el Perú, así tenemos dos tipos de respuesta la primera que tiene que ver con la estructura, es decir las condiciones de vida de la población y junto a ella la organización del sistema de salud en nuestro país; el segundo tipo es el comportamiento de la población.

En la parte estructural están entonces el área de residencia del poblador con problemas de salud, el nivel de urbanización, la existencia de oferta, los ingresos, el nivel educativo, la condición de pobreza y si está ocupado o desocupado, es decir las condiciones reales en las que vive la persona, a ello se suma el tema de accesibilidad temporal y geográfica.

Entonces al examinar las características de estos problemas estructurales presentes en la vida de la población con las razones que pudieran esgrimir para su no acceso a los servicios de salud, tenemos que: cuando se trata de que no hay consulta o no hay medicina, estamos hablando de que no existe oferta disponible para la población, y por tanto problemas de acceso y accesibilidad tanto temporal como geográfica; lo mismo ocurre cuando responden que falta de atención, es decir no hay oferta disponible, o puede haber oferta de ciertos servicios pero no hay los servicios que necesitan; cuando la población responde que no tuvo dinero, entonces encontramos aquí un problema en la estructura del individuo o del poblador, pues es un tema que no lo puede resolver inmediatamente o no tiene los recursos necesarios ni las fuentes de financiamiento o estas son muy limitadas o no tiene acceso a estas fuentes, asimismo cuando se indica que no existe servicio de salud implica la no existencia de oferta de servicios de salud y por tanto limitaciones en el acceso y accesibilidad, o cuando indican que no hay personal calificado es un problema ligado estrictamente a la oferta sanitaria; todos estos problemas entonces indican que el no acceso es más por ausencia de un soporte estructural que para resolverse en el corto plazo implicará mayores recursos y una política que enlace el corto plazo con el largo plazo y que retome el centro de su quehacer en la población más necesitada, y que además, como todos sabemos las estructuras realmente cambian en el mediano y largo plazo.

La población que indicó que no hay consulta o no hay medicina, junto con los que indicaron falta de atención, no tuvo dinero o no existía el servicio de salud, en total explican que el 28,7% de la población que no accedió a los servicios de salud fueron por razones estructurales.

El resto de la población que no accedió a los servicios de salud tienen más razones de orden cultural y de comportamiento, pues están basados en la percepción que tienen del problema de salud, de la percepción que tienen de la medicina o de las formas de aliviarse de al enfermedad o accidente, así al señalar que no le tratan bien, no fue necesario, no confía en la medicina, prefiere los métodos caseros o a los curanderos u otras razones, encontramos que se trata de la población que no accede a los servicios de salud y que representan más del 70% de la población sin acceso, lo cual supone cambios también de corto y mediano y largo plazo en las políticas de salud; y esto da razón a su vez de aquellos pobladores que se auto recetan, repiten la receta o acuden a la farmacia o botica, lo cual supone un tipo de atención no institucional que debe tender a cortarse pues en el tiempo las consecuencias no son óptimas en términos sanitarios como económicos y sociales.