2.1 EQUIDAD, ACCESO Y POLÍTICAS DE SALUD

Acceso y equidad son conceptos que en el marco de análisis y acción de las políticas sociales van de la mano, dos conceptos que configuran un proceso de interacción y conformación de los actores y roles en la sociedad, así el acceso a los servicios públicos, educación, salud, a la información,a la libertad de expresión, al empleo, a las decisiones políticas, etc. configuran una forma de desarrollo de la sociedad, y por tanto una forma de medir cuan justa es la sociedad con respecto a sus miembros que la constituyen implicará la medición del acceso a estas oportunidades, evidentemente no se trata de un tipo de acceso lineal sino que dadas las características de la sociedad van configurando grupos sociales con distintas formas de expresión y actuación, ahí es cuando ingresa el otro concepto que es la equidad, pues puede existir una sociedad más desarrollada o menos desarrollada en función a la equidad que existe no sólo en el acceso a goce y disfrute de lo alcanzado por los individuos en términos sociales, culturales, económicos, políticos, etc., sino también en otros aspectos relativos a la asignación de recursos y oportunidades de desarrollo.

La equidad se ha convertido en un término que desde distintos ángulos se ha planteado como principio y objetivo de las políticas económicas y políticas sociales, y que es muchas veces confundida con el término de igualdad; tiene más bien que ver con lo justo, en el sentido de justicia como referida a una creación humana, una norma, una estructura social, por tanto constituye un "valor social".

"En este aspecto, es decir la justicia en cuanto valor social, ha estado siempre vinculada por el principio básico, cual es dar a cada uno lo suyo. Pero este principio, que parece tan simple de enunciar, supone el cumplimiento de al menos tres requisitos, cuales son la proporcionalidad, la igualdad y la alterabilidad. Conjuntamente con lo anterior se presenta el problema de dilucidar la relación entre justicia y equidad. Para Aristóteles lo equitativo no es por esencia algo distinto de lo justo sino una misma cosa con ella. La equidad es, en palabras simples, la justicia del caso concreto"³.

La equidad adquiere entonces una concepción más amplia, "la equidad es un concepto multidimensional que abarca igualdad de oportunidades y de acceso así como la distribución del consumo, la riqueza y el capital humano. (...) Las formas en que se manifiesta la falta de equidad y las reacciones que esta suscita varían enormemente de un país a otro, y las diferencias dependen no sólo de la etapa de desarrollo del país sino también del entorno político, la distribución inicial de la riqueza y del ingreso, las normas sociales y una serie de otros factores"⁴.

Resulta evidente por lo mencionado hasta ahora que el acceso a la educación, servicios de salud, nutrición, al crédito, al empleo, a la justicia, entre otros, implica un tema ligado a la equidad.

En salud la equidad es uno de los criterios rectores de actuación de las políticas de salud y procesos de reforma en el mundo, lo cual implica distintos niveles de acercamiento a este problema según el país y según la especificidad de los objetivos que se tracen. Para la Organización Panamericana de la Salud la equidad es uno de lo principios rectores de su actuación, ello implica dos pautas básicas del entendimiento, respecto a las condiciones de salud y respecto de los servicios de salud; en cuanto al primero, lo que se busca es disminuir las diferencias evitables e injustas al mínimo posible en las condiciones de salud de la población, y en cuanto a los servicios de salud, la población debe recibir atención en función de la necesidad (equidad de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera)⁵.

2.1.1 El acceso : una forma de evaluar la Equidad

Así entonces, se puede manifestar que en salud existen distintas formas de evaluar la equidad, equidad en cobertura, equidad en distribución de los recursos, equidad en el estado de salud, equidad financiera, equidad en el acceso a los servicios de salud y equidad en el uso de recursos; el presente trabajo estudiará los dos últimos términos porque ambos llegan a explicar la demanda de servicios de salud y también cómo la política de salud en nuestro país ha logrado dar una respuesta organizada (sistema de salud vista desde la oferta disponible: programas de salud y oferta de servicios) a los problemas de salud de la población. Todo ello planteado desde los determinantes del acceso a los servicios de salud.

El acceso debe ser entendido como entrada o ingreso o utilización de un servicio de salud, y debe ser entendido en el sentido más amplio analizando las características de la población (factores determinantes) y de los recursos disponibles (oferta de servicios: uso de servicios), "...el acceso mismo se mide mejor mediante observaciones del comportamiento de las personas, es decir del uso que realmente hacen de los servicios de salud"⁶, (agregaríamos) a partir de sus condiciones socioeconómicas y demográficas, término que se ajusta a lo que pretendemos estudiar; y que difiere del término accesibilidad que está más vinculado al concepto de demanda por servicios de salud ligado a una función del precio, tiempo de transporte y tiempo de espera, así la accesibilidad "es el grado de ajuste entre características de los recursos de atención a la salud y las de la población, en el proceso de búsqueda y obtención de la atención"⁷.

Es evidente por lo mencionado que el acceso a los servicios de salud vienen determinados por varios factores. "En primer lugar, influyen la distribución espacial de la población, las comunicaciones y el grado de heterogeneidad u homogeneidad cultural y étnica. También inciden factores asociados al desarrollo social y a la dinámica económica, tales como el nivel de analfabetismo, la concentración del ingreso y el porcentaje de asalariados. Finalmente, las reinvidicaciones de organizaciones con poder político tiene importantes efectos, en la medida en que la asignación de recursos responde a la capacidad de presión de distintos actores sociales"⁸.

Así muchos factores determinantes para unos se constituyen en barreras que limitan este acceso y para otros no, ello por la existencia de disparidades en la dotación de activos en la población y por la distribución de recursos entre ellos como por ejemplo el ingreso, así en poblaciones como la del Perú, donde coexisten grandes sectores poblacionales en condiciones de pobreza y pobreza extrema, el acceso a los servicios de salud se ve muy limitado y entonces grandes sectores poblacionales no acceden a estos servicios, encontrando por tanto barreras que impiden el acceso, configurando así un sentido de inequidad en salud.

La equidad en lo que respecta al acceso no implica que necesariamente toda la población reciba los mismos servicios, dicho de otra manera, el hecho que exista acceso a los servicios de salud no necesariamente significa que exista equidad, pues en la provisión de la oferta se definen características que definen la calidad, oportunidad y eficiencia del servicio recibido, y que ello es a su vez dependiente de otras variables como la asignación presupuestal, los recursos humanos con los que cuenta, el desarrollo tecnológico alcanzado y en general las características y el comportamiento de esta oferta sanitaria.

Resulta por tanto necesario entender que un solo aspecto de la equidad como es el acceso no explicará el conjunto de problemas que se tiene para resolverla, es evidente la necesidad acciones más amplias en el ámbito económico social y de las acciones de salud del Gobierno en un plazo más amplio y de alcances que superan el sólo campo de la salud. Resultando sí indispensable y como un requisito básico para el logro de la equidad, un diagnóstico apropiado de las necesidades de la población y un planteamiento de políticas que resuelvan dichas necesidades y acciones que enfrenten los problemas distintos de poblaciones concretas. Por ello se indica que en el marco de una política integral de salud, debe haber una respuesta organizada con políticas distintas para poblaciones distintas.

2.1.2 Factores determinantes del acceso a los servicios de salud

Por lo mencionado el marco que puede expresar la interacción que significa el acceso a los servicios de salud y los actores en un entorno de capacidades y características se puede mostrar en la figura Nº 1⁹, el no acceso se da cuando se rompe el flujo circular desde los consumidores o desde los productores de servicios de salud (ausencia de prestación de servicios).

Los factores que llamamos socioculturales que determinan el acceso a los servicios de salud incluyen tecnología y valores, entendiéndose por el primero como factor socio cultural por el bajo control que se tiene tanto la población como los proveedores, pero que ejerce influencia sobre el uso de los servicios, tomado en el sentido económico se configura como una externalidad que afecta a tanto a quienes demanda y a quienes ofertan servicios de salud. Los valores sociales implican que el acceso y no acceso está también influido por aspectos culturales, étnico o grupo de referencia.

Los factores de organización son aquellas estructuras y procesos de cómo está organizada la respuesta que ha dado la sociedad al bien salud, estos comprenden la disponibilidad de recursos (volumen y tipo de recursos existentes), la accesibilidad geográfica, accesibilidad temporal, la accesibilidad social (aceptabilidad y capacidad de pagar el servicio), las características de la estructura del sistema de salud y el proceso de prestación de servicios.

Asimismo hemos configurado factores propios de los individuos como de los prestadores que al final significan una interacción que permite destacar que el acceso viene influenciado por una serie de factores de varios órdenes y que la ruptura de dicha relación significa que uno o varios factores están influenciando negativamente el acceso, pero también por ello debemos entender que están en correspondencia a factores que son superiores como los organizativos y socioculturales.

Por ello, el presente estudio sobre el acceso de la población a los servicios de salud expresado en términos de utilización de los servicios, significará un aporte al conocimiento sobre los estudios que se realizan en el campo de la salud en el Perú, aporte que permitirá entender la interacción entre consumidores (que utilizan los servicios) y proveedores (oferta disponible de servicios), interacción que viene determinada por una serie de factores ligados con las características del consumidor como con las del proveedor, llegando a un concepto de demanda por servicios de salud, que implica una función dinámica en la que el consumo viene determinado por el proveedor, debido a la asimetría de la información existente.