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1.2 Estudios sobre el tema
Existen diversos estudios sobre equidad y demanda por servicios de salud, encargados
principalmente por el Ministerio de Salud (MINSA). Destacan:
Balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversión pública en salud.
Informe de demanda. Estudio realizado por Ricardo Bitrán, Lorena Prieto y Rodrigo Contreras, de fecha
Junio de 1999 (no publicado en la actualidad) Este estudio tiene como objetivo proveer al MINSA y
entidades financiadoras, de información que ayuda a comprender el comportamiento del individuo y del hogar
con respecto a demanda por atenciones curativas y preventivas. Sus objetivos específicos son
definir indicadores de demanda, realizar un análisis comparativo de la información recolectada y
describir análisis econométricos realizados en el Perú.
Este trabajo incluye un acápite sobre equidad en el acceso a los servicios de salud, en el que
se analiza la relación que existe entre el hecho de estar asegurado y el acceso, indicando que el
aseguramiento (seguridad social y seguros privados) cubren el 26% de la población. La cobertura está
concentrada principalmente en personas de más altos ingresos, con mejor nivel socioeconómico y acceso a
mejor calidad y mayores tasas de utilización que los no asegurados. La gran mayoría de la población no
cuenta con seguro explícito.
En términos de uso y coberturas, tiene como resultado que las personas que consultan por su
problema de salud ha aumentado de 42% en 1994 a 56% en 1997 (ENNIV). Muestra también las diferencias
que existen entre regiones y grupos poblacionales, así en la Sierra rural recibieron atención el 45% de la
población que tenía problemas de salud y en Lima Metropolitana recibió atención un 60%.
El Estudio sobre análisis de la demanda por servicios de salud. Perú 1995. Cuyos autores son
Rafael Cortez, Arlette Beltrán, Mariella Bautista y Carlos Carrillo, trabajo de fecha octubre de 1996 (parte
del estudio ha sido publicado en abril de 1997), realizado con datos de la Encuesta Nacional de
Demanda de salud (ENDESA 95) realizada entre los meses de noviembre 1995 y enero de 1996. Dicho
estudio tiene entre sus objetivos explicar el comportamiento de los usuarios en el mercado de la salud en
el Perú, es decir por qué la gente desea determinados servicios y por qué prefiere mantenerse al
margen de otros y de este modo evaluar como este estudio e información podría alterar las estrategias
de promoción e inversión del MINSA. Así este estudio de demanda permitió analizar cuales son
las necesidades de salud y los determinantes de
elección bajo la perspectiva de una persona que
presenta una enfermedad o dolencia. Así, se otorga pautas de decisión en el diseño de políticas de precio
y cambios requeridos en la gestión de establecimientos de salud con el objetivo de mejorar la calidad
y con ello la demanda de los mismos. Los resultados del estudio indican que el comportamiento de
los usuarios, que se mide sobre la base de la cantidad demandada de los servicios de salud,
fluctúa debido a variaciones de los precios de consulta, la calidad de la atención y los cambios en
otros factores socioeconómicos que influyen en la demanda por servicios de salud.
Demanda por Servicios de Salud en la provincia de Huaraz, a cargo de Rafael Cortez, César
Calvo, Mariella Bautista e Ilka Gerlach, de fecha 4 de enero de 1999 (no publicado). Por tratarse de un
estudio más focalizado y microeconómico, sólo se indicará que se trata de una réplica del trabajo
mencionado anteriormente y más ligado al comportamiento del usuario y su satisfacción.
Estudio Equidad en la Atención de Salud. Perú 1997, realizado por Margarita Petrera; Luis
Cordero, Augusto Portocarrero y Cristina Urbina (actualmente en prensa), dicho estudio explora el grado
de inequidad en la atención de salud a través de dos objetivos específicos, establecer el grado de
inequidad horizontal en el acceso a los servicios de salud (definida esta como la situación en la que cada
individuo es atendido de acuerdo a sus necesidades, independiente del lugar que ocupa en la distribución
de ingreso) y definir el grado de progresividad del subsidio público en salud para cada decil de la
distribución del ingreso.
En lo que concierne al primer objetivo, utilizan la metodología de Eddy van Dooslaer y Adam
Wagstaff para medir la inequidad horizontal en la provisión de la atención de salud, dicha metodología busca medir
la diferencia entre necesidad en salud y la atención médica a través de la distribución del ingreso. En
el segundo objetivo que es visto desde la distribución de recursos, es decir por el lado de la oferta, utilizaron
la metodología aplicada por Marcelo Selowsky que distribuye el subsidio público en salud en relación a
la distribución del ingreso.
La base de datos utilizada en este trabajo es la de la Encuesta Nacional sobre Medición de Niveles
de Vida (ENNIV) de 1997.
Los estudios realizados en el Perú, evidentemente no tienen el mismo objetivo de los planteados en
el presente estudio, además tienen características y métodos distintos de análisis, así el primero está más
ligado a comparar en el tiempo la demanda de servicios de salud y en lo que respecta a
acceso, compara poblaciones con seguro y sin seguro, el segundo y tercer trabajo estudian la demanda vista
esta como el comportamiento de la gente en atención a factores como el precio y
elección, que en nuestro país dadas las características del mercado entendemos que son otros
factores que determinan la demanda y además el modelo aplicado incluye particularidades del comportamiento de
las personas a partir de un concepto de maximizar el bienestar dentro de las restricciones
como si hay o no el servicio y la posibilidad de elección. El último estudio a pesar que habla de la equidad y
acceso a los servicios de salud, es distinto al que presentamos, pues tiene objetivos y metodología distintas,
además de tener base de datos distintos, en este último trabajo se trata de hallar brechas entre necesidad,
percepción, utilización y uso del subsidio público, mientras que en el presente estudio tiene otro objetivo y por tanto otro
enfoque, pues lo que se busca es explorar en las condiciones socioeconómicas,
características demográficas y socio-culturales de las personas, los determinantes del acceso o no a los servicios de
salud en el Perú.
Asimismo existen otros estudios como los de Pedro
Francke2 relativos a la equidad, pero
enfocados desde la vertiente de la distribución y uso de recursos financieros.
A nivel internacional existen diversos estudios sobre demanda y otros tanto sobre equidad, respecto
de acceso a los servicios de salud y sus determinantes casi no existen estos estudios para casos concretos
de países, existe sí bibliografía referida al marco conceptual sobre determinantes y la salud y el acceso.
Destacan algunos estudios:
Acces to Health Care in America, cuyo autor es Michael Millman (editor), setiembre de 1993,
este estudio define objetivos de política nacional en salud para Estados Unidos e identifica indicadores
de medición sobre la utilización y satisfacción cuando ocurren accesos específicos de servicios de
salud, indicando periodos, lugares y nivel de atención. Usa para ello, indicadores que un Comité del
Instituto de Medicina ha examinado y como ello se observa en la actualidad. El trabajo así examina las
relaciones que existen entre el acceso a los servicios de salud y factores como el ingreso, la raza, el origen étnico
y lugar de residencia.
America´s Children: Health Insurance and Access to Care, publicado en Octubre de 1998,
cuyos editores son Margaret Edmunds y Molly Joel Coye, analiza las relaciones entre el seguro de salud y
el acceso a los servicios de salud en Estados Unidos, visto desde el financiamiento destinado a
servicios de salud de los niños, de modo que el seguro iguale el acceso y cómo el país podría destinarlas
acorde a las necesidades de la población más vulnerable. Asimismo explora algunos aspectos del cambio
de rol del Medicaid bajo el nuevo concepto del managed care (sistema que involucra nuevos conceptos
en la política de salud y en ella la administración de los mercados de salud), así se analiza el seguro
de los niños ante la iniciativa estatal y su relación con el sector privado, especificando efectos y
estado del seguro, así como el impacto en las condiciones medicas crónicas y necesidades especiales
de salud.
Existen distintos trabajos sobre acceso a los servicios de salud, todos ellos situados para
Estados Unidos, enfocados a política y costos, adultos y estadísticas, así tenemos entre otros
Balancing Access, Costs, and Politics: The American Context for Health System Reform (Urban Institute
Report 96-1) de John Holahan, publicado en 1991; The U.S. Health Care Crisis: The Fight over
Access, Quality, and Cost, de Victoria Sherrow, publicada en 1994; Access to Health Care (Vital and
Health Stadistics. Serie 10. Data from the National Health Survey, Nº 197 y 198 Part 2: Working Age
Adults, por Barbara Bloom, National Center for Health Stadisticas, publicado en 1997. Achieving
Equitable Access: Studies of Health Care Issues Afeecting Hispanics and African Americans, por Marsha
Lillie-Blanton (editora). Publicada en 1996; Improving Access to Health Care: What can the States do?,
John H. Goddeeris, Andrew J. Hogan (Editores), 1992.Limited Access Health Care for the Rural Poor,
de Laura Summer, publicado en 1991.
Los estudios aquí menciones serán de ayuda para elaborar el presente trabajo, el primero de
los nombrados será analizado y se estudiará el modelo aplicado.
Por otra parte, en lo que respecta a estudios realizados por y para la Organización Panamericana
de la Salud, el Banco Mundial, el BID y la CEPAL, existen diversos estudios que enfocan la equidad y
el acceso, y que serán tomados como referencia sobretodo en la parte conceptual y en lo que respecta
a estudios concretos sobre determinantes de acceso a los servicios de salud, en la bibliografía revisada no
se encuentran estudios de caso.
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Focalización del gasto Público en Salud en el Perú: Situación y Alternativas, Serie Documentos de Trabajo Nº 155
CISEPA-PUCP, octubre 1998, y El cobro de tarifas y equidad en la distribución del subsidio público en Sald en el Perú,
Serie Documentos de Trabajo Nº 163 CISEPA-PUCP, marzo 1998.
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